【医宗金鉴】清代医术指南

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉症并治第十二(1/2)

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寸口部位的脉象表现为跳动且微弱。脉跳动主受惊,脉微弱主心悸。

【注释】寸口通常指寸、关、尺三部。脉跳动而微弱,提示患有惊悸病。脉跳动主受惊,因为惊是由外界刺激引发而致脉乱动;脉微弱主心悸,因为悸是内心产生的怯弱而致脉弱。

【集注】徐彬说:惊是外邪侵袭心脏,所以寸口脉跳动,所谓跳动,是指脉象杂乱无章。悸是精神不能自主,所以寸口脉微弱,微弱是指脉沉而无力。外邪能够侵袭,是因为心脏虚弱,所以惊悸同时出现。

李彣说:这里的寸口脉是兼指三部而言。惊是从外界而来,惊会使气机紊乱,所以脉跳动而不平静;悸是内心的警惕,悸是由于体内虚弱,所以脉微弱而无力。

老师说:脉象浮,目睛周围有晕黄之色,说明鼻出血还未停止。如果晕黄褪去,目睛清晰明亮,就知道鼻出血现在已经止住了。

【注释】浮脉主阳、主表,如果目睛清澈,提示阳证、表病;目睛有晕黄之色,提示血病、脉病。因为众多脉络连于目,血热则目赤,血瘀则目黄。现在目睛有黄色晕圈,可知鼻出血尚未停止;如果黄色晕圈褪去,目睛清晰,可知鼻出血已经止住,所以说“衄今止也”。

又说:从春季到夏季鼻出血的,病属太阳经;从秋季到冬季鼻出血的,病属阳明经。

【注释】鼻出血是阳络受伤,便血是阴络受伤。太阳经主表,春夏阳气主表,所以从春季到夏季鼻出血,属于太阳经病变。阳明经主里,秋冬阳气主里,所以从秋季到冬季鼻出血,属于阳明经病变。

【集注】李彣说:鼻出血从鼻而出,手太阳经向上行至颧部抵达鼻,目下为颧;足太阳经从头顶入脑络,鼻与脑相通;手阳明经挟行于鼻孔两侧;足阳明经起于鼻根部相交于额中,这四条经脉都循行于鼻部,所以都能导致鼻出血。太阳经行于身体的表面,经典说:太阳经为开。春季生发、夏季生长,阳气在外,有开放的意思,所以春夏鼻出血的病属太阳经。阳明经行于身体的内里,经典说:阳明经为阖。秋季收敛、冬季闭藏,阳气在内,有闭藏的意思,所以秋冬鼻出血的病属阳明经。

尤怡说:少阳经的脉不进入鼻和额部,所以不主鼻出血。

有鼻出血病史的人不可发汗,若发汗就会出现额部肌肉塌陷,局部经脉拘急,眼睛直视,不能眨眼,无法入眠。

【注释】这里的“衄”包括吐血而言。有鼻出血、吐血病史的人,阴液已经耗亡,如果再发汗,汗出则津液枯竭,众多经脉失去濡养,那么额角上凹陷处的经脉被热邪灼伤,变得紧而且急。目直视,即眼睛瞪着不转动眼珠;不能眴,即眼睫毛不能闭合,这也是热邪灼伤经脉,牵引收缩导致的。不能入眠,是因为阳气不能进入阴分。以上这些病症,都是阳盛阴微的危急证候,所以有鼻出血病史的人一定要谨慎,不可发汗。

【集注】赵良说:足太阳经主表,上行至巅顶进入额部,贯穿目睛,鼻出血是上部络脉的血已经耗脱,如果再发汗,是再次耗竭津液,津液枯竭则经脉干枯,所以额部凹陷处的经脉拘紧而急迫,牵引眼睛,导致视物时眼睛不能闭合。没有血液,阴虚,所以不能入眠。

病人面部没有血色,没有怕冷发热,脉象沉弦的,是鼻出血;脉象浮弱,用手按脉似乎要消失的,是下血;伴有心烦咳嗽的,一定会吐血。

【按语】“脉沉”,应当是“脉浮”;“脉浮”,应当是“脉沉”,这样文义才通顺,必定是传抄有误。

【注释】赤色,就是血色。面部没有血色,是说面色白的人,面色纯白而无红色;面色黄的人,面色纯黄而不泛红。人受到恐怖时面色会变得苍白,神情惊骇;人心中有愧时,面色会时而白时而红,神情惶惑胆怯。现在无缘无故面部没有血色,就可知不是因惊恐、愧疚导致气机紊乱、血液散失。而且没有怕冷发热的症状,又可知不是虚损导致不能生血、血液减少。既然不是血液散失,也不是血液减少,就应当询问病人,必定有失血的原因。诊察脉象,必有吐血、鼻出血、下血的病因。鼻出血、吐血属阳,所以脉象表现为浮弦,按之必然兼芤象,这是营血空虚;下血属阴,脉象表现为沉弱,按之几乎消失,这是营气微弱。况且脉象、面色如此,而症状又兼有心烦咳嗽,表明病在心肺,所以一定会吐血。

吐血,咳嗽气逆,气喘,脉象数,且有热,不能安卧的,会死亡。

【注释】吐血、咳嗽气逆,表明肺脏严重受损;气喘,说明肺气不能肃降;脉象数且有热,是火热灼烁肺金;不能安卧,是阳气不能进入阴分,所以说会死亡。

【集注】赵良说:脉象数且有热,是阳邪独盛;不能安卧,是阴液已经耗竭。阴液既然已经耗竭,阳气难道能独自存在吗?所以预后不良。如果能够安卧,说明阴液没有耗竭,就不能说会死亡。

程林说:吐血、咳嗽气逆、气喘,那么肺脏已经受伤。脉象数表明虚热不退,是火来克金。阴血消亡,所以不能安卧,死亡是必然的。

经常饮酒的人咳嗽,一定会导致吐血,这是因为饮酒过度造成的。

【注释】酒性大热,会溃伤脉络、损伤经脉,饮酒过度,必然会导致咳嗽吐血。

【集注】徐彬说:这里说的吐血,不一定是由于气不能摄血,也不一定是由于阴火炽盛。如果是饮酒的人导致咳嗽,那么肺脏已经极度受伤,又因咳嗽震动,必然会导致吐血,所以说“极饮过度所致”。那么治疗时,应当以清除酒热为主。

失血后不可发汗解表,发汗就会出现寒战、身体振颤。

【注释】凡是失血之后,血气还没有恢复,这就叫亡血,都不可以发汗。失血之初,固然属于阳热,失血之后,热随着血液流失,热虽然消退但气随着血液亏虚而变得微弱。如果发汗,那么阳气就会衰微,身体无力支撑,所以身体寒冷、颤抖、振振耸动。发阴虚之人的汗,汗出就会亡阴,这就是发吐衄之人的汗,所以会出现不能眨眼、不能入眠等亡阴的病症。发阳虚之人的汗,汗出就会亡阳,这就是发亡血之人的汗,所以会出现寒战、身体振颤等亡阳的病症。

【集注】李彣说:失血的人无汗,因为汗与血都属于心液,血液亡失、津液枯竭,就没有多余的津液来作汗。现在又发汗解表,那么阴虚的同时还会亡阳,体表卫气虚极,所以会寒战、身体振颤。

吐血不止的,用柏叶汤治疗。

【注释】吐血的病症,如果是热邪损伤阳络,应当清热;如果是劳伤阳络,应当调理损伤。现在用柏叶汤这类温散的药物治疗吐血不止,那么必然是热邪伏藏在阴分,用此药宣发,使热邪行于阳分,血液不被热邪逼迫,血自然就会止住。

柏叶汤方

柏叶、干姜(各三两)、艾(三把)

以上三味药,用水五升,加入马通汁一升,合在一起煎煮,煮取一升,分两次温服。

【集解】程林说:《神农经》记载:柏叶主治吐血,干姜治疗唾血,艾叶治疗吐血。马通,就是白马的尿液,凡是尿液必定要经过直肠才排出,所以叫通,也能微微温煦而治疗吐血。这四味药都是辛温行阳的药物,能使血液归经,遵循经脉运行,血自然就会止住,所以吐血不止,用柏叶汤治疗。

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